گزارش حوادث بیمارستانی مرتبط با ملاقات کننده
جنسیت *
ورودی اشتباه است.

بخش محل وقوع حادثه *
ورودی اشتباه است.
تاریخ وقوع حادثه


نوع حادثه
ورودی اشتباه است.

قبلانیزشاهد وقوع این حادثه بوده اید؟
ورودی اشتباه است.

عوامل دخیل در حادثه










ورودی اشتباه است.
   
گروه سنی فرد حادثه دیده *
ورودی اشتباه است.

محل دقیق وقوع حادثه
ورودی اشتباه است.

ساعت
ورودی اشتباه است.

شدت آسیب
ورودی اشتباه است.

تعداد موارد در 1 ماه گذشته
ورودی اشتباه است.


لطفا خلاصه ای از آنچه اتفاق افتاده است را ذکر کنید
اقدامات انجام گرفته پس از حادثه را شرح دهید
پیشنهادات شما برای پیشگیری از تکرار وقوع حادثه چیست؟
مشخصات فرد گزارش دهنده:
سمت
درجه علمی
نقش شما در حادثه
ثبت اطلاعات زیر اختیاری است.
نام
ورودی اشتباه است.
نام خانوادگی
شماره کارت
تاریخ ثبت گزارش *













شما اینجا هستید: صفحه اصلی

اصفهان - بزرگراه شهید کشوری - بلوار صفه - مرکز آموزشی درمانی الزهرا(س) کدپستی: 8174675731